Цифровое здравоохранение
В отличие от других, спонтанных и непредсказуемых, дата этой революции объявлена давно: 1-е января 2006-го года. В этот день свершится переворот в системе здравоохранения Германии: здесь наступит цифровая эра. Каждый житель страны станет обладателем электронной карточки единого образца, которая будет служить своего рода пропуском в мир медицины. Больницы, врачебные практики, лаборатории и аптеки начнут пересылать диагнозы, результаты анализов, рентгеновские снимки и рецепты исключительно в цифровом виде. Профессор Херберт Вебер (Herbert Weber), научный сотрудник Института программных и системных технологий имени Фраунхофера в Дортмунде, не скрывает восторга:
Электронная медицинская карточка сулит целый ряд преимуществ – как для системы здравоохранения в целом, так и для каждого отдельного пациента. Благодаря эффективному взаимодействию всех участников лечебного процесса, упрощению и ускорению коммуникации между ними система здравоохранения сможет сэкономить огромные деньги, а пациент будет избавлен от лишнего хождения, долгого ожидания, повторных анализов, дублирующих друг друга обследований и так далее.
Цифровая революция в системе здравоохранения Германии – это крупнейший в мире проект такого рода. Впрочем, соответственно велик и риск финансового провала. Внедрение новой электронной карты обойдётся примерно в 3 миллиарда евро, а вот дадут ли эти инвестиции прибыль и если да, то когда это произойдёт, никто не знает. Ведь в стране, помимо 80-ти миллионов пациентов, застрахованных в 2-х сотнях больничных касс, насчитывается ни много ни мало 123 тысячи практикующих врачей, 65 тысяч стоматологов, 22 тысячи аптек, 2200 больниц, и все они самым непосредственным образом затронуты грядущими переменами. Пока же вопросов больше чем ответов: как обеспечить должную надёжность хранения данных, чтобы технический сбой не привёл к их утрате? как защитить информацию сугубо личного характера от несанкционированного доступа, а всю систему в целом – от взлома? кто решает, какие данные должны храниться в цифровой истории болезни, а какие нет? кто вправе ознакомиться с ними, а кто нет? На поиски ответов времени остаётся мало – всего полгода.
Внешне будущая электронная карточка отличается от той, что уже сегодня имеется у каждого члена больничной кассы, двумя признаками: на ней появится фотография владельца, а магнитная полоса уступит место микросхеме с гораздо большим объёмом памяти. Конечно, в этом чипе будут содержаться основные идентификационные данные пациента – имя, фамилия, дата и место рождения, адрес и так далее. Но это далеко не всё, – говорит Ян Нойхаус (Jan Neuhaus) из Института программных и системных технологий в Дортмунде:
Дополнительно в память может быть введена самая разная информация, касающаяся самых разных медицинских аспектов. То есть у карточки есть как бы две сферы применения, две группы функций – базовая, то есть обязательная, и добровольная. Обязательная состоит в том, что карточка удостоверяет личность пациента и его членство в больничной кассе, а также позволяет выписывать и передавать электронные рецепты. А добровольные функции дают возможность вводить в базы данных диагнозы и медицинские заключения, результаты анализов и обследований, рентгеновские снимки, сведения о прививках, специальную информацию для реаниматологов и врачей скорой помощи и так далее и тому подобное – вплоть до квитанций и счетов за те или иные медицинские услуги.
Всё это, по словам Нойхауса, порождает гигантские объёмы информации. 800 миллионов рецептов, ежегодно выписываемых в Германии, – сущие пустяки по сравнению с цифровыми историями болезни, которые могут включать буквально всё – от первого обследования новорождённого до свидетельства о смерти. И как же должны храниться эти данные? Прежде всего – децентрализованно. Данные на 80 миллионов пациентов не могут храниться на одном-единственном сервере – это недопустимо с точки зрения требований федерального закона об охране информации частного характера. Поэтому несколько крупных медицинских центров или больниц предоставят для этой цели свои серверы; кроме того, свои услуги в этой сфере могут предложить и какие-то интернет-провайдеры. Не исключено также, что такие серверы будут специализироваться на разных видах информации: на одном будут храниться рентгеновские снимки, на другом – медицинские заключения, и так далее. Но так или иначе, речь идёт о закрытых компьютерных сетях. Нойхаус именует их «инфраструктурой».
В этой инфраструктуре будут где-то стоять серверы, то есть мощные компьютеры с жёсткими дисками соответствующей ёмкости. И на них в закодированном виде будет накапливаться информация, вводимая с помощью электронных карточек. Если бы данные хранилась на самой карточке, то её потеря означала бы безвозвратную утрату информации: любой физический носитель может быть повреждён или потерян. Мы же намерены все данные хранить на серверах внутри такой инфраструктуры, что гарантирует сохранность информации и в случае утраты карточки. Но это, естественно, вовсе не означает, что любой сможет получить к ней доступ. Напротив, мы обязаны позаботиться о том, чтобы контроль за всей информацией остался в руках пациента. Данные на серверах внутри инфраструктуры закодированы и зашифрованы так, чтобы декодировать и расшифровать их возможно было только с помощью карточки. То есть пока не появится пациент со своей карточкой, никто ничего прочесть или посмотреть в его истории болезни не сможет.
Иными словами, сам пациент – и только он один! – решает, какие документы из его истории болезни попадут в электронную базу данных. Он же решает, кто что вправе читать о его недугах. Скажем, зубному врачу вовсе не обязательно знать, что пациент некогда лечился в психиатрической клинике, – значит, он этого и не узнает, потому что не получит права доступа к соответствующей части истории болезни. Но даже если бы он и имел право доступа к полной документации, всё равно он не смог бы на досуге удовлетворить своё праздное любопытство. Ведь для этого предусмотрена особая процедура: сперва пациент должен ввести свою карточку в специальное считывающее устройство, потом врач делает то же самое со своим удостоверением медика, а затем пациент набирает известный только ему индивидуальный пароль доступа – вроде того кода, что необходим для получения денег в банкомате.
Личный идентификационный код задаётся лишь в случаях, когда речь идёт о добровольных функциях, поскольку законодатель требует, чтобы пациент в таких ситуациях принимал решения осознанно и удостоверял этот факт, вводя в систему свой пароль.
Если пациент захочет, он может разрешить врачу доступ ко многим документам, которые раньше были рассредоточены по различным практикам и лабораториям, подчас даже в разных городах, а теперь все сведены в одну базу данных. Хирург Йорн Хайдеман (Jörn Heidemann) из Брюля близ Кёльна говорит:
Если не считать самой карточки, которую пациент должен иметь при себе каждый раз, когда он идёт к врачу, больше ему беспокоиться не о чем. Он не должен приносить с собой рентгеновские снимки, заключения специалистов и так далее – всё это уже находится в системе. Кроме того, пациент избавлен от необходимости делать какие-то анализы повторно только потому, что он не помнит, куда подевал старые результаты. Всё это может существенно облегчить процесс лечения.
Может, но не факт, что действительно облегчит. Потому что в основе концепции – принцип «Воля пациента превыше всего». А это не всегда идёт на пользу делу, – по крайней мере, так считают многие эксперты. Ведь главное преимущество цифровой истории болезни как раз и состоит в её полноте. Лечащий врач должен быть уверен, что располагает полной, неотфильтрованной информацией. Оливер Кох (Oliver Koch) из Института программных и системных технологий говорит:
В конечном счёте, врач должен будет ещё раз перепроверить, все ли данные, введённые как в память чипа на самой карточке, так и в память сервера, ему доступны, и в случае сомнений он вполне может назначить ещё раз тот или иной анализ, то или иное обследование, которые уже были недавно проведены. Это, конечно, сводит на нет одно из преимуществ электронной карточки.
А значит, возрастёт нагрузка и на медиков, и на пациентов, возрастут и расходы. Впрочем, тут возникают и другие вопросы: например, кто отвечает за врачебные ошибки, если они вызваны тем, что пациент отказал врачу в доступе к какой-то части своей истории болезни? Видимо, это предстоит решать судам. Принцип «Воля пациента превыше всего» может сыграть с пациентом злую шутку и в том, что касается специальной информации для реаниматологов и врачей скорой помощи. Ян Нойхаус говорит:
Что касается информация для неотложной помощи, то тут следует иметь в виду две вещи: с одной стороны, чтобы она вообще оказалась в памяти сервера, врач должен её туда внести и время от времени актуализировать, а для этого ему нужна авторизация со стороны пациента – ведь речь идёт о добровольной функции, – то есть пациент должен ввести в считывающее устройство свой пароль – личный идентификационный код. С другой стороны, когда речь идёт о несчастном случае и экстренной помощи, когда нужен срочный доступ к этой информации, требовать от пациента введения личного кода нежелательно и просто неразумно – пострадавший может находиться без сознания или в шоке. Поэтому врачу скорой помощи достаточно ввести в считывающее устройство своё удостоверение медика.
Некоторые эксперты считают, что и это лишняя волокита, когда речь идёт о жизни и смерти. Ясно, что многие проблемы такого рода будут возникать и решаться в процессе функционирования системы. Её разработчики не устают повторять, что все функции и процедуры, которые не найдут понимания и поддержки у врачей или пациентов, будут усовершенствованы или отменены.
Одним из базовых элементов будущей системы является электронный рецепт. Он выписывается врачом в цифровом виде, после чего должен попасть в аптеку. Но каким путём? Юрген Реплинг (Jürgen Repling), возглавляющий фирму по оказанию информационных услуг в медицинской сфере в Идштайне, говорит:
Существует две различные концепции, два подхода. Согласно одной модели, рецепт заносится в память чипа электронной карточки и считывается с неё в аптеке. Эта модель несколько дешевле и проще, не требует столь развитых компьютерных сетей и инфраструктуры, поскольку, в конечном счёте, рецепт – вместе с пациентом – как бы сам приходит в аптеку. А второе решение предусматривает, что врач отправляет рецепт на центральный аптечный сервер. При этом электронная карта пациента выполняет лишь функцию квитанции на получение лекарства.
Какая из этих двух возможностей будет реализована, пока неясно, однако у аптекарей мнение уже сложилось. Алекзандер фон Петерзен (Alexander von Petersen), владелец аптеки в Бергиш-Гладбахе, говорит:
Я однозначно сторонник первого варианта, и в этом все аптекари едины: рецепт должен храниться в памяти самой карточки. С нашей точки зрения, такое решение имеет два преимущества: во-первых, оно гарантирует пациенту право на свободный выбор аптеки; во-вторых, пациент сохраняет за собой право отоварить рецепт время или вообще его не отоваривать.
Как бы то ни было, одно важное преимущество у электронного рецепта есть в любом случае: он практически не поддаётся подделке. Ян Нойхаус поясняет:
Сегодня подписанный врачом рецепт сдаётся в аптеку. Аптекарь должен проверить подлинность подписи, но это сделать трудно, если он лично не знаком с врачом. Электронный рецепт будет имеет цифровую подпись, и аптекарю ничего не стоит тут же проверить, действительна ли эта подпись. Это огромный шаг вперёд в деле борьбы с подделкой рецептов, и он позволит сэкономить немало денег в системе здравоохранения.
Главные требования к новой системе – простота и надёжность. Впрочем, что до простоты, то не так всё просто. Если в промышленности, торговле и банковском деле надёжный обмен данными через электронные телекоммуникационные сети кое-как функционирует, то в медицине ситуация гораздо сложнее и запутаннее, – считает Маттиас Реддерс (Matthias Redders), курирующий в Министерстве здравоохранения земли Северный Рейн-Вестфалия вопросы телематики в медицине:
Это связано, в частности, с тем, что сегодня в сфере амбулаторного медицинского обслуживания, в практиках врачей-специалистов вы найдёте примерно 2 сотни различных компьютерных программ, которые к тому же, естественно, по-разному сконфигурированы. Да и в стационарах используется не менее десятка различных информационных систем, как правило, совершенно несовместимых между собой. И всё это многообразие должно быть как-то унифицировано в рамках новой универсальной единой архитектуры.
Борьба за доминирующие стандарты разразилась нешуточная, что вполне понятно: ведь победителям светят колоссальные прибыли. На сегодня в области коммуникации между отдельными практиками и клиниками лидирует стандарт VCS (VDAP Communication Standard), разработанный Объединением немецких производителей программного обеспечения для врачей (VDAP – Verband Deutscher Arztpraxis-Softwarehesteller). Стандарт позволяет объединять в закрытые пользовательские сети разные системы, базирующиеся на разных программах. Каждое сообщение в этих сетях снабжается цифровой подписью и во избежание несанкционированного доступа шифруется. Те же нормы защиты будут действовать и в отношении самого сложного элемента новой системы – электронной истории болезни. Но важную роль тут играет и экономическая целесообразность: ведь чем сложнее система, чем больше в ней всякого рода ухищрений для защиты информации, тем она дороже. Вопрос об оптимальном соотношении уровня безопасности и цены ещё только предстоит решить.
Многие хорошо помнят, каким конфузом обернулась в Германии разработка компьютерной системы «Toll Collect», призванной регистрировать движение грузовиков по скоростным автотрассам и в автоматизированном режиме взимать с транспортных предприятий плату в соответствии с пробегом. Систему удалось ввести в строй с более чем годовым опозданием. Скептики опасаются, что 1-го января 2006-го года Германию ожидает очередное горькое разочарование, по своим масштабам не уступающее тому, которое ей довелось пережить в связи с внедрением системы «Toll Collect».