Umstrittene Amputationen
22. September 2013
Den Stein im Schuh oder den Tritt in einen Nagel – viele Diabetiker spüren das gar nicht. Denn Diabetes kann zu Nervenstörungen oder Nervenschädigungen führen und damit zu Unempfindlichkeit gegnüber Schmerzen. Wunden nehmen die Patienten oft nicht bewusst wahr. Die längeren Nervenfasern am Fuß, gehen zuerst kaputt. "Die haben einen Faden, der über einen Meter lang ist und sehr sorgfältig ernährt werden muss", erläutert der Kölner Diabetologe Dirk Hochlenert. Wenn das nicht mehr richtig klappt, sind die Füße die ersten Gliedmaßen, die absterben. "Körpernah merkt man noch jeden Reiz, aber je weiter man vom Oberkörper weggeht, desto weniger spürt man."
Weltweit gibt es etwa 366 Millionen Diabetiker, in Deutschland sind es schätzungsweise sechs Millionen.
Netzwerk zum Wohl des Patienten
Diabetiker produzieren nicht genügend Insulin, um Zucker abzubauen. Der Zucker kreist im Körper und wird nicht verbrannt. Die Zuckermoleküle, die sich an der Zelloberfläche ansammeln, wirken wie Gift und zerstören langsam die Zellwände, der Patient hat kein Gefühl mehr in den Gliedmaßen. Auch Reiner Wolfrum hat lange Zeit nichts Ungewöhnliches an seinem Fuß bemerkt. Als er aber dann zum Arzt ging, war es schon fast zu spät. Das Gewebe an seiner Ferse war nekrotisiert, also abgestorben. Es war wichtig, schnell zu reagieren: "Noch am selben Tag wurde operiert und das befallene Gewebe entfernt." Der 57-jährige Rechtsanwalt ist Patient bei Dirk Hochlenert vom "Netzwerk Diabetischer Fuß Nordrhein", einer Ärzteinitiative. Die Mediziner haben sich zur Auflage gemacht, vor jeder möglichen Amputation eine zweite Fachmeinung von außen einzuholen, also nicht aus dem direkten Umfeld. "Man kennt den Patienten in der Regel vorher gar nicht und verschafft sich dann wirklich ein anderes, ein zweites Bild", erklärt Hochlenert.
Es gibt Alternativen zur Amputation
Nach Angaben des Netzwerkes verlieren pro Jahr etwa 40.000 Diabetiker einen Teil ihres Beines. "Die gängige Meinung ist, dass 75 Prozent der Amputationen nicht nötig sind", sagt Hochlehnert. Eindeutige Zahlen gebe es nicht, weder für Deutschland noch weltweit. Eine solche Erhebung sei gar nicht durchführbar. "Es wäre schwierig, wenn man einen Gerichtsbeweis damit führen wollte", so der Kölner Arzt. Aber es sei wichtig, schon im Vorfeld einer möglichen Amputation alles auszureizen, was geht. Und dazu gehört auch eine konsequente und gründliche Vorbehandlung.
Dass es schonendere Methoden als eine Amputation gibt und diese radikale Maßnahme oft vermieden werden kann, davon ist der Orthopäde Wolfram Wenz von der Universitätsklinik Heidelberg überzeugt. Das gilt auch, wenn die Infektion nicht nur das Gewebe, sondern schon den Knochen angegriffen hat: "Man hat in der Vergangenheit davon gesprochen, dass Wunden und Knochen beim Diabetiker nicht heilen würden. Meine Erfahrung ist eine andere: Der Knochen heilt langsamer, aber er heilt, wie auch die Haut."
Im Kölner Netzwerk sind nicht nur Ärzte vertreten, sondern auch andere Berufsgruppen, die sich mit dem diabetischen Fuß beschäftigen. Dazu gehören beispielsweise Podologen, ausgebildete Fußpfleger. Sie wissen, welche Pflege ein diabetischer Fuß braucht, kennen sich auch mit kleinsten Abschürfungen oder Wunden aus und schlagen Alarm, wenn es sich um eine Verletzung handelt, die bedrohlich werden könnte.
Das ist der Fall, wenn die Gliedmaßen so mit Bakterien verseucht sind, dass die Gefahr einer Sepsis, einer Blutvergiftung, besteht und damit die Gefahr, dass der Patient ohne Operation nicht überlebt. Aber jede Amputation birgt erhebliche Risiken. Eines davon sei, wenn die Höhe, in der amputiert werden soll, falsch gewählt wird", erklärt Wolfram Wenz. "Dann kann es zu der so genannten Salamitechnik kommen, dass man immer weiter nach oben hin amputiert." Nach der Operation beginnt für viele ein schlimmer Leidensweg. "Dass man das ganze Bein abschneidet, ist für den Patienten ein sehr großer Eingriff", erklärt Hochlenert. 50 Prozent sind danach nicht mehr selbständig gehfähig. "Der Patient muss lernen, unter dem Stumpf eine Prothese zu balancieren."
Amputation scheint oft einfacher
Ein Drittel der Menschen, die unter einem diabetischen Fuß leiden, sind unter 65 Jahre alt. Nicht nur bei ihnen, sondern auch bei älteren Patienten sind die Chancen recht gut, dass auch mit einer nicht so radikalen Methode geholfen werden könnte. In der Praxis aber sieht es häufig anders aus. Im Krankenhaus entscheiden sich Ärzte oft für eine Amputation. Wird ein Bein abgenommen, so Hochlenert, hat man eine klar abschätzbare Situation. "Nach zehn Tagen kann der Patient in die Reha und alles ist abgewickelt. Es gibt auch noch mehr Geld als wenn ich versuche, das Bein zu erhalten. Ich glaube nicht, dass irgendein Arzt leichtfertig amputiert. Es macht niemandem Spaß, ein Bein abzuschneiden. Das ist furchtbar, aber es ist eben ein sehr mühsamer Weg, es zu umgehen."
Bei Reiner Wolfrum ist es gelungen, eine radikale Amputation zu vermeiden - schon zum zweiten Mal. Vor einigen Jahren hatte er sich an einem Sporn verletzt und das nicht sofort bemerkt. Zunächst wollten Ärzte ihm den ganzen Zeh amputieren. Aber dann bekam er den Tipp, sich an Dirk Hochlenert vom Netzwerk zu wenden. "Anstatt den ganzen Zeh zu verlieren, ist jetzt nur die obere Kuppe weg. Die konnte man nicht mehr retten. Sie wurde schwarz", erzählt Reiner Wolfrum. Auch die Operation an seiner Ferse ist gut verlaufen, sie wurde teilweise sogar wieder aufgebaut - alles in allem eine langwierige Prozedur. Jetzt muss ihm noch ein Spezialschuh angepasst werden. Geduld und Disziplin brauche man schon, so Reiner Wolfrum. "Die bringt man aber gerne auf, wenn man sich die Alternative vor Augen hält, und das wäre dann eine Amputation."