09.04.2001 Каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковыми заболеваниями / Борьба с туберкулёзом в странах СНГ. Мнение эксперта
Рассказываянекоторое время назад о "коровьем бешенстве" и о вызывающих его особых белковых патогенах - прионах, я пообещал, что в одном из следующих выпусков радиожурнала подробно остановлюсь на проблемах, связанных с грибковыми инфекциями - микозами. Как это ни прискорбно, несмотря на усилия медиков, сегодня статистика даёт все основания говорить о массовом распространении грибковых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, ими страдает каждый пятый житель нашей планеты. Насколько же серьёзна эта проблема? Послушайте репортаж, подготовленный Винфридом Шнурбусом:
«Нам следует исходить из того, что за последние два десятилетия случаи гибковых инфекций стали встречаться вдвое чаще».
Так оценивает сегодняшнюю ситуацию профессор Петер Куйат, врач Университетской клиники города Любека. Говоря о грибковых заболеваниях, специалисты обычно делят их по степени поражения на поверхностные и глубокие. Поверхностные микозы уже очень давно относятся к самым распространённым заболеваниям: микозами ногтевых пластин в Германии страдают миллионы, молочница, грибковые венерические инфекции или локальные поражения кожи, в просторечии именуемые лишаями, - также отнюдь не редкость. Всё это, несомненно, неприятные и обременительные недуги, но опасности для жизни они не представляют. Совсем иное дело - глубокие, или инвазивные микозы. Они возникают, когда грибы через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или через открытую рану проникают внутрь организма. Наиболее часто глубокие микозы вызываются плесневыми грибами рода Aspergillus и дрожжеподобными грибами рода Candida. Эти грибы поражают внутренние ткани пациента и дестабилизируют функции таких жизненно-важных органов, как желудок, кишечник, сердце, лёгкие, печень, селезёнка, почки или мозг. Согласно официальной статистике, жертвами одного лишь гриба Candida albicans и в одной только Германии ежегодно становятся 10 тысяч человек. Особенно широкое распространение инвазивных микозов наблюдается в лечебных учреждениях - прежде всего, конечно, стационарах. Профессор Петер Куйат признаёт:
«Наиболее часто проблемы с грибковыми заболеваниями возникают в отделении интенсивной терапии. Тут имеет место такое соотношение: на тысячу пациентов приходится примерно 20 с тяжёлыми микозами».
Можно привести и другие цифры: на долю микозов приходится до 12-ти процентов всех внутрибольничных инфекций, а в статистике инфекционной летальности эта доля и вовсе достигает 40-ка процентов. Заболеваемость кандидозом среди послеоперационных больных, а также пациентов с ослабленной иммунной системой, то есть страдающих СПИДом, раком, диабетом и некоторыми другими хроническими заболеваниями, только за последние 10 лет возросла в 11 раз.
С точки зрения классификации живых организмов, грибы образуют отдельное самостоятельное царство наряду с царством растений и царством животных. Мир грибов чрезвычайно разнообразен. Они населяют почву, воду и атмосферу. Грибы присутствуют и в организме человека. У здоровых людей колонизация слизистых оболочек грибами рода Candida составляет от 15-ти до 40-ка процентов, у пациентов больниц этот показатель может достигать 80-ти процентов, однако развитию инвазивного микоза эффективно препятствует целый ряд защитных механизмов. Это и барьеры в виде кожного покрова и слизистых оболочек, и конкуренция с бактериями нормальной микрофлоры хозяина, и его иммунная система. Однако если функция этих механизмов оказывается нарушена - например, в результате механического, токсического или воспалительного повреждения эпителия, авитаминоза, длительной терапии антибиотиками широкого спектра действия и так далее, - инвазивные микозы могут стать вполне реальной угрозой не только для здоровья, но и для жизни больного. И тут уж без квалифицированной противогрибковой терапии не обойтись. Профессор Петер Куйат подчёркивает:
«Если глубокие грибковые инфекции не лечить, то в конечном счёте они приводят к смерти пациента».
Если судить по аптечной номенклатуре противогрибковых препаратов - так называемых фунгицидов, - то может сложиться впечатление, будто медики располагают колоссальным арсеналом средств для борьбы с микозами. На самом деле это не так. В основе всего изобилия фунгицидных таблеток, мазей, капель и кремов лежат биологически активные субстанции, относящиеся, строго говоря, всего лишь к трём классам веществ. Мало того, из этих трёх классов два почти не применяются на практике, поскольку вызывают у пациентов крайне тяжёлые побочные реакции. Профессор Херберт Хоф, сотрудник Университетской клиники города Маннхайма, подчёркивает:
«Большинство антигрибковых субстанций столь опасны, столь плохо переносятся человеком, что их вообще невозможно использовать в качестве лекарственных препаратов. Как основа для изготовления медикаментов против грибковых инфекций годятся лишь очень немногие вещества, и среди них, прежде всего, - азолы».
Азолы - это пятичленные гетероароматические азотсодержащие соединения, относящиеся к так называемым гетероциклическим соединениям - самому многочисленному классу органических веществ. Молекулы азолов содержат замкнутые структурные циклы, или кольца, в состав которых, наряду с атомами углерода, входят атомы азота. Именно азолы и их производные и являются сегодня основой для наиболее эффективных противогрибковых препаратов - эконазола, миконазола, бифоназола, флуконазола и так далее. Профессор Херберт Хоф уверен:
«Если бы не азолы, мы были бы сегодня практически бессильны в борьбе с патогенными грибами».
Но, как мы уже говорили, грибы вездесущи, поэтому вполне естественно, что они вызывают и многие болезни растений. Стремясь защитить свои поля и сады от пагубного воздействия грибов, фермеры делают ставку всё на те же чудо-препараты на основе азолов, используемые в медицине. Ханнелоре Шмид, сотрудница Объединения немецких предприятий аграрной отрасли, говорит со всей определённостью:
«Азолы являются важнейшей группой веществ, необходимых для борьбы с грибковыми инфекциями сельскохозяйственных растений. Например, при возделывании злаковых культур в Германии постоянная и целенаправленная борьба против грибковых заболеваний совершенно обязательна, в противном случае неизбежна гибель значительной части урожая, а с этим фермеры мириться не могут».
Впрочем, помимо гибели урожая и связанных с этим убытков, тут есть и ещё один аспект: грибы образуют на поверхности растений специфические яды - так называемые микотоксины, - отличающиеся, как правило, высокой стойкостью: их очень трудно нейтрализовать или удалить. Попадая с овощами, фруктами или злаками в организм и накапливаясь там, они оказывают канцерогенное действие или вызывают дисфункции внутренних органов. Поэтому борьба с грибковыми болезнями растений - дело действительно необходимое. Однако применение для этих целей азолов - а в одной только Германии ежегодно на полях распыляются 1200 тонн препаратов на основе азолов и их производных, - так вот, такая практика вызывает у медиков серьёзные опасения. Профессор Херберт Хоф поясняет:
«Если использовать эти азолы в гигантских количествах, тоннами - как это сейчас и делается, - то весьма вероятно - а может быть, даже и неизбежно, - что в природе выживут лишь те грибы, которые резистентны, то есть невосприимчивы к азолам. А затем именно эти грибы будут преимущественно вызывать инфекции у человека».
Впрочем, по словам самого профессора, это уже не опасение, а реальность:
«Сегодня мы всё чаще наблюдаем в медицине, как те грибы, которые раньше были восприимчивы к азолам, становятся резистентными и перестают на них реагировать, так что наше главное оружие в борьбе с микозами теряет свою эффективность».
Мало того, неадекватное и бесконтрольное распространение азолов приводит к тому, что небольшие дозы этих веществ постоянно, изо дня в день, попадают в организм человека. О том, чем чревата такая ситуация, говорит доктор Бернард Ян, микробиолог Университетской клиники города Майнца:
«Мы и в клинических условиях уже отмечали случаи, когда приём пациентом незначительного количества азолов приводил к тому, что либо над всеми прочими штаммами грибов внезапно брал верх какой-то один азолрезистентный штамм, либо те штаммы, которые ещё совсем недавно эффективно подавлялись азолами, вдруг обретали резистентность».
По мнению экспертов, всё это может обернуться настоящей катастрофой. И следует добавить, очередной катастрофой, поскольку один раз подобная ошибка уже была допущена: избыточное и неконтролируемое применение антибиотиков при откорме скота обернулось искусственной резистентностью к ним многих видов болезнетворных бактерий, бороться с которыми теперь крайне сложно. Профессор Херберт Хоф предостерегает:
«Я думаю, специалисты ещё не в полной мере осознали всю остроту и серьёзность этой проблемы».
Видимо, это относится, прежде всего, к специалистам в области сельского хозяйства. Во всяком случае, Ханнелоре Шмид из Объединения немецких предприятий аграрной отрасли уверена:
«Сельское хозяйство в принципе не может обходиться без азолов».
Но и врачи стоят на своём. Профессор Херберт Хоф говорит:
«Никакой замены этим азолам в медицине нет и не предвидится».
Как тут быть, сегодня не знает никто. Но выход должен быть найден, и найден безотлагательно. Иначе уже в самом ближайшем будущем врачам останется лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты заживо плесневеют и гниют, поскольку грибы стали невосприимчивы к азолам.
Это был репортаж, подготовленный Винфридом Шнурбусом.
О том, насколько остро стоит сегодня проблема лекарственной резистентности, причём не только грибов, но и бактерий, свидетельствует ситуация с таким заболеванием, как туберкулёз. Ещё лет двадцать назад казалось, что палочка Коха - микобактерия, вызывающая туберкулёз, - раз и навсегда побеждена. А теперь медики во многих странах мира всё чаще регистрируют серьёзные вспышки этой болезни, кое-где речь уже идёт об эпидемии. Крайне тяжёлая ситуация складывается в странах бывшего СССР, причём огромную долю больных здесь дают заключённые тюрем и колоний. Борьба с туберкулёзом в странах СНГ - в частности, в России, - осложняется не только слабостью финансирования, дефицитом современных медикаментов, нехваткой лабораторного и диагностического оборудования, но и получившей широкое распространение резистентностью возбудителя к одному или сразу нескольким противотуберкулёзным препаратам. И вот недавно было объявлено, что вскоре в Саратовской области начнётся осуществление первого совместного германо-российского проекта по борьбе с туберкулёзом. Проект финансируется рядом немецких фирм и неправительственных благотворительных организаций, а научное руководство осуществляет бывший врач посольства ФРГ в Москве доктор Мартин Фридрих. Я связался с ним по телефону и попросил вкратце представить проект:
«Мы намерены в рамках пилотного исследования осуществить в Саратовской области целый комплекс мероприятий по выявлению и терапии заразных форм туберкулёза, причём как среди вольного населения, так и в тюрьмах».
А почему выбрана именно Саратовская область?
«Собственно говоря, Саратов для этого прямо-таки напрашивается. Там имеется тюремная больница на 1100 коек, из которых 700 отданы заключённым с разными формами туберкулёза, причём пациенты уже, так сказать, рассортированы на «незаразных», «заразных» и «заразных и резистентных».
О резистентности, пожалуйста, чуть подробнее: в чём Вам видятся её причины?
«За последние годы резистентность резко подскочила, и связано это с двумя обстоятельствами. Во-первых, вместо полного набора необходимых лекарств пациенты нередко получают лишь одно-два наименования, да к тому же из-за отсутствия должного надзора часто преждевременно прерывают лечение. Таким образом у изначально нерезистентных штаммов возбудителей вырабатывается резистентность. В таких случаях принято говорить об образовании вторичной резистентности. Во-вторых, эти пациенты заражают такими уже резистентными возбудителями других людей, ранее вообще не болевших туберкулёзом. В этих случаях медики говорят о первичной резистентности».
Как проявляется резистентность в случае возбудителей туберкулёза?
«Бактерии перестают реагировать на определённые медикаменты, что легко подтверждается лабораторными пробами. Причём мы всё чаще сталкиваемся с тяжёлой формой резистентности - так называемой мультирезистентностью, то есть невосприимчивостью сразу к двум основным противотуберкулёзным препаратам - изониазиду и рифампицину. Встречается и полирезистентность - невосприимчивость к трём, четырём и более препаратам - пиразинамиду, стрептомицину и некоторым другим».
И что же в такой ситуации делать?
«Тут единственный способ - очень дорогостоящая и мучительная комбинированная терапия на основе так называемых препаратов группы резерва. Такая терапия занимает никак не меньше года и вызывает у пациентов множество тяжёлых побочных реакций. Однако другого выхода нет. И действовать нужно безотлагательно. Ведь в России за последние 10 лет заболеваемость туберкулёзом среди населения в целом выросла вдвое, а среди заключённых - в 400 раз. Стремительное распространение инфекции в тюрьмах объясняется теснотой и перенаселённостью камер, плохими санитарными условиями, неудовлетворительным общим состоянием здоровья заключённых».
Какова роль медицинского персонала в борьбе с туберкулёзом?
«В первые месяцы терапии приём медикаментов должен осуществляться строго ежедневно, лишь потом - и то не всегда - периодичность может быть снижена до 3-х раз в неделю. Это означает, что пациент каждый день должен проглотить 3, 4 или даже 5 таблеток. Они не слишком приятны на вкус, а пациенты часто чувствуют себя не столь уж тяжело больными, чтобы продолжать лечение во что бы то ни стало. Необходим жёсткий контроль, так что эффективность терапии, в конечном счете, зависит от квалификации и добросовестности медицинского персонала».
А также, добавлю от себя, от наличия финансовых средств. Немецкая сторона выделила на проведение проекта полмиллиона марок. На эти деньги будет создана специализированная лаборатория, проведена стандартизация микробиологических анализов, внедрена новая технология выращивания бактериологических культур, что позволит сократить сроки получения результатов посева проб с нынешних 2-х - 3-х месяцев до одной недели. Проект задуман как первый шаг на пути к созданию единой национальной российской программы борьбы с туберкулёзом, причём с упором на бактериологическую, а не рентгенологическую диагностику, как это и рекомендует сегодня Всемирная организация здравоохранения.